איך תיק נולד?

איך תיק נולד?

כתבה קצרה (יחסית) וממצה, שתבהיר לכם את כל מה שרציתם לשאול ולא העזתם לגבי תאונות, מחלות, אבדן כושר עבודה וכל ה"לא עלינו" למיניהם.

על קצה המזלג ובשפה הכי פחות משפטית שמצאתי– איך נראה הליך מיצוי זכויות מול הגורמים השונים (ביטוח לאומי, חברת ביטוח, משרד הבריאות וכו').

איך הופכים את הלימון ללימונדה – מרגע שקיבלתם את הבומבה ועד לרגע המיוחל, הנכסף, המאושר, המדהים, המרטיט, שבו מאות אלפי שקלים ויותר – טבין ותקילין ופטורים ממס – נוחתים לכם בחשבון הבנק..

תאונת דרכים –

הליך פשוט יחסית בו אין משמעות מי "אשם" בתאונה, אלא רק כמה תקבלו, בהנחה והאירוע נכנס בגדר "תאונת דרכים". חלק לא מבוטל מהתיקים מסתיימים בפשרה מול המסלקות של חברת הביטוח בלי בית משפט.

3 כללי אצבע חשובים:

א. המושג הכי חשוב בתיקי נזקי גוף הוא "נכות". יש נכות זמנית ונכות לצמיתות (קבועה). ככל והנכות והשכר יהיו גבוהים יותר, ומנגד הגיל שלכם נמוך – הפיצוי יהיה מקסימלי.
ב. ככל ויש יותר תיעוד רפואי, הסיכוי לנכות ופיצוי גבוה יותר – עולה משמעותית. הגישה היא מה שלא כתוב, לא קיים ויש חשיבות מאוד גדולה למועד הפנייה לקבלת טיפול רפואי. חברת הביטוח תשלם רק על הנזק שנגרם לכם בתאונה עצמה ותחפש בעיות רפואיות שלכם לפני התאונה כדי לשלם לכם מינימום. תהיו מסודרים! תשמרו הכל, קבלות והוצאות.
ג. לא מדברים עם אף אחד מטעם חברת הביטוח (ובפרט לא חוקר!).

בחלוף שנה ממועד התאונה (12 חודשים), סביר להניח שהנזק "התגבש", כלומר הסתיימה תקופת הנכות הזמנית ואפשר לקבוע נכות לצמיתות. בהנחה והמו"מ עם חברת הביטוח לא צלח ולא הציעו סכום פיצוי המשקף את היקף הנזק, מגישים תביעה לבית המשפט. עד 2.5 מיליון שקלים – לבית משפט השלום. מעל 2.5 מיליון שקלים – לבית המשפט המחוזי. התביעה מוגשת ללא סכום ולכן יש צורך בהערכה מקצועית של עורך הדין לגבי הסכום הצפוי טרם בחירת הערכאה אליו תוגש התביעה.

שכר הטרחה המקסימלי שעורך הדין יכול לגבות עבור הייצוג מוגבל וקבוע בחוק הפיצויים (8% לפני תביעה, 11% אם הוגשה תביעה משפטית, 13% אם ניתן פסק דין, הכל בצירוף מע"מ והוצאות).

מבחינת עלויות טרם הגשת התביעה – התובע נושא באגרת פתיחת תיק בסך של 763 ₪ (נכון לעכשיו) שמוחזרת לו אם וכאשר מנצח את התיק או מגיע לפשרה.

שימו לב! את שכר טרחת עורך הדין משלמת חברת הביטוח, בין אם בפשרה או בפסק דין, לפעמים בנפרד מהפיצוי ולפעמים בחלק מהפיצוי הכולל.

חשוב לדעת שתאונת דרכים יכולה להיות בנוסף גם תאונת עבודה – אם עשיתם תאונת דרכים ברכב או אופנוע בזמן העבודה, בדרך הלוך לעבודה או בדרך חזרה מהעבודה. שימו לב שגם מלגזה, כלי צמ"ה (שופל, באגר וכו'), אופנועים ועוד נחשבים כלי רכב.

במצב כזה פונים קודם כל למוסד לביטוח לאומי – ענף נפגעי עבודה. עומדים בפני ועדות רפואיות והנכות שיקבע ביטוח לאומי, תחייב את חב' הביטוח בהליך בית המשפט (כלומר אין צורך במינוי של מומחה) והפיצוי הכספי ייפסק בהתאמה. הליך זה (כלומר תאונת דרכים בזמן העבודה) נקרא 6ב' לחוק הפיצויים.

אם יש טענה מבוססת לנכות (כלומר יש עדיין מגבלה כלשהי כתוצאה מהפגיעה בתאונה – כאבי גב, הגבלת תנועה, נפשי, נזק נוירולוגי וכו'), ולא מדובר בתאונת עבודה, אז בית משפט ימנה מומחה רפואי מטעמו בתחום הרלוונטי על חשבון חברת הביטוח (אלפי שקלים). המומחה יבדוק את הנפגע ויגיש חוות דעת. יש נכות? הרבה כסף. אין נכות? פיצוי לפי כאב וסבל – או בשפת העם "עוגמת נפש", כאשר גם במקרה בו לא תיפסק נכות ניתן לקבל סכום לא מבוטל. הליך זה (כלומר תאונת דרכים שאינה תאונת עבודה) נקרא סעיף 6א' לחוק הפיצויים.

מרגישים מקופחים מהחלטת השופט? לא פסק לכם את מה שמגיע לכם? ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום, יוגש לבית המשפט המחוזי. ערעור על פסד דינו של בית משפט השלום, יוגש לבית המשפט המחוזי. קחו בחשבון שיש להפקיד ערובה להוצאות בסכום גבוה, לשלם אגרה בור פתיחת תיק ואם חלילה השופט יחליט שהערעור אינו מוצדק וידחה אותו, אתם חשופים להוצאות של אלפי שקלים.

תאונת עבודה – נפלתם מפיגום, חתך באצבע בזמן הכנת ארוחת צהריים, נפצעתם בחו"ל בזמן גיבוש מטעם העבודה, חליתם במחלה כתוצאה מתנאי העבודה, שחיקה של איבר מסוים עקב פעולה חוזרת (ועוד) – כל אלו יכולים להיחשב כתאונת עבודה.

מתחילים בביטוח לאומי. מקבלים מהמעסיק טופס בל/250 מלא וחתום ומרופא המשפחה "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה" שם נכתב היכן נפגעתם. מגישים את הטפסים לענף נפגעי עבודה, באתר או בסניף הקרוב לכתובת הרשומה שלכם במשרד הפנים ומתחילים במסע המרגש (ולעיתים מטורלל) בנבכי הביטוח הלאומי.

תחילה פקיד התביעות בביטוח לאומי צריך להכיר באירוע שלכם כתאונת עבודה. אם פקיד התביעות החליט לדחות את התביעה שלכם, אתם זכאים לערער על ההחלטה בבית הדין לעבודה, תוך 12 חודשים מיום מכתב הדחייה. אם פקיד התביעות הכיר כתאונת עבודה, ממשיכים הלאה..

דמי פגיעה – את 3 החודשים הראשונים שלא עבדתם (91 יום), ישלם המוסד לביטוח לאומי, לפי חישוב של 75% מהשכר הממוצע שלכם בתקופה של 3 החודשים שלפני התאונה – "שכר רבע שנתי".

לאחר מכן, תזומנו לוועדה רפואית לצורך קביעת שיעור הנכות הזמנית, עד שתחלוף שנה מהתאונה. בדרך כלל לאחר שנה ובתום הנכות הזמנית, אם ירצו השם והרופאים של ביטוח לאומי, תקבע נכות לצמיתות.

נכות לצמיתות בשיעור 0-9% – לא תזכה אתכם בתגמולי ביטוח.
נכות לצמיתות בשיעור של 9%-19% – תזכה אתכם במענק חד פעמי.
נכות בשיעור 20% ומעלה – תזכה אתכם בקצבה חודשית עד גיל פרישה, נשים 62 וגברים 67. הכל בקורלציה לגובה השכר הממוצע לפני התאונה.

גם בהליך בביטוח הלאומי (תגידו תודה לחה"כ מיקי רוזנטל), שכר הטרחה המקסימלי שעורך הדין או חברות למיצוי זכויות כאלה ואחרות יוכלו לגבות מכם קבוע בחוק ותלוי בסוג ההליך.

חשוב לציין שרק עורך דין יוכל להגיע אתכם ולייצג אתכם בוועדה הרפואית, שהיא בעצם החלק העיקרי בתביעה.

2 תקנות חשובות שלא הרבה מכירים ושוות לכם המון כסף:

תקנות 15/16 – ככל ויש פגיעה בשכר בעקבות התאונה וככל והועדה תקבע שאין לכם סיכוי סביר לחזור לעבוד בעבודה פיזית, התקנה הזו תוכל להגדיל את הנכות שלכם בעד חצי. דוגמה: נקבעה נכות של 30% לצמיתות. הועדה החליטה להפעילך את התקנה במחצית (כלומר מקסימום). במצב כזה הנכות הסופית שלכם לצורך תשלום קצבה תהיה בשיעור של 45%.

תקנה 18א' "נכה נזקק" – תקנה שלא מכירים ויכולה לזכות אתכם בהמון כסף. בתקופת הנכות הזמנית, ככל ואתם לא עובדים/משתכרים ואין לכם סיכוי לחזור לעבודה (רצוי מאוד לקבל אישור מרופא תעסוקתי), הנכות הזמנית שלכם תהיה בשיעור של 100%. הסבר פשוט וכללי: תשבו בבית ותקבלו שכר כמעט מלא, עש שיקבעו לכם את הנכות לצמיתות.

אם התאונה נגרמה כתוצאה מרשלנות של המעסיק שלכם: נפגעתם ממכונה מסוכנת שלא גודרה, לא הדריכו אתכם לעבודה בגובה, לא סיפקו לכם סביבת עבדוה בטוחה וכו', תוכלו להגיש תביעה לבית המשפט כנגד המעסיק שלכם (בד"כ התביעה תוגש כנגד המעסיק וחברת הביטוח שלו, שהיא זו שתישא בתשלום הפיצוי ואילו המעסיק ישלם השתתפות עצמית) בתביעת רשלנות.

מדובר בסכומים גבוהים מאוד ביחס ישיר להפסדי השכר שנגרם לכם והנכות שתיקבע לבסוף. תידרשו לצרף לתביעה חוות דעת מומחה מטעמכם (עלות לא מבוטלת של אלפי שקלים) בכל תחום שאתם טוענים שנותרה לכם נכות (מגבלה קבועה) – אורתופד, נוירולוג, פסיכיאטר, א.א.ג, ראומטולוג וכו'.

אם מדובר בתאונת דרכים שאירעה בזמן העבודה, בדרך הלוך או חזרה מהעבודה, לאחר קביעת שיעור הנכות לצמיתות, יש להגיש תביעה לבית המשפט בצירוף הפרוטוקול של הביטוח הלאומי ובית המשפט יפסוק לכם פיצוי על בסיס הנכות שנקבעה.

הפיצוי שיפסוק בית המשפט מורכב מכמה גורמים: הפסד השכר שלכם לעבר, הפסד שכר עתידי, הפסד זכויות סוציאליות, כאב וסבל, הוצאות רפואיות שנשאתם בהם, מידת העזרה שקיבלתם בתקופת הנכות ועוד.

אחרי שתגישו את הראיות שלכם, בית המשפט יישלח לצדדים הצעה לסילוק התיק בפשרה. אם חברת הביטוח ואתם תסכימו – נגמר התיק. אם לא, תמשיכו בהליך בבית המשפט, יחקרו אתכם ובית המשפט בסוף ההליך ייתן פסק דין.

שימו לב: אין כפל פיצוי ! כלומר, הכספים שתקבלו מביטוח לאומי ינוכו (יופחתו) מהתביעה בבית המשפט. דוגמה: קיבלתם מהביטוח הלאומי סכום כולל של 120,000 ₪ בגלל תאונת העבודה. נקבעה לכם נכות של 10%. פניתם לבית המשפט, הצגתם ראיות והשופט פסק לכם סכום עבור הנזקים בסך של 150,000 ₪. במצב כזה, הפיצוי שתקבלו מחברת הביטוח יהיה 30,000 ₪.

במקרים בהם הסכומים ששולמו על ידי הביטוח הלאומי יהיו משמעותיים, התביעה עלולה "להיבלע". כלומר לא תהיו זכאים לפיצוי מחברת הביטוח. מצב זה רלוונטי בעיקר במקרים של קצבה חודשית, כיוון שמבוצע "היוון" של התגמולים – כלומר שקלול של מה קיבלתם, מקבלים ותקבלו במשך כל השנים הצפויות.

במקרה הנ"ל (שבו התיק "נבלע") כדאי להכיר סעיף מיוחד שבמקרים מסוימים שווה הרבה כסף – סעיף 330 לחוק הביטוח הלאומי. במילים פשוטות – הסעיף קובע שאם התאונה הינה תאונת עבודה והוגשה תביעה נגד צד ג' הנפגע יהיה זכאי לפיצוי של 25% מהנזק שנגרם לו גם אם הנזק שנגרם לו קטן מקצבאות הביטוח הלאומי (או שההפרש בין הנזק לקצבה אינו עולה על 25%).

בעברית פשוטה (ובהנחה וסעיף 330 רלוונטי בעניינכם), גם במקרה שבו הנזק שקבע בית המשפט הוא 400,000 ₪, אבל הסכום שקיבלתם מביטוח לאומי הוא 800,000 ₪ (כלומר גבוה יותר), עדיין תקבלו 25% מהנזק שפסק בית המשפט – כלומר 100,000 ₪.

משרד הביטחון – חיילים, מילואים, שוטרים, אנשי מוסד, שב"כ, שב"ס ועוד. אפשר לומר בהכללה גסה שההליך במשרד הביטחון דומה להליך בביטוח לאומי. החלק הראשון, הארוך והמייגע, הוא ההכרה.

תבקשו מקצין התגמולים לקבוע שהפגימה שלכם – מחלות כמו PTSD / אפילפסיה / סרטן וכו', או פציעה כמו ירי, חתך, שברים וכו' – קשורה בקשר סיבתי לתנאי השירות.

במסגרת ההכרה תגישו את טופס התביעה (מחלה או פציעה), בצירוף אישורים מהיחידה, תצהירים וכו'. משרד הביטחון יאסוף את התיק הרפואי שלכם מטיפת חלב ועד אתמול ויחפש כיצד ניתן לתקוף או לדחות את ההכרה, כלומר בעיות רפואיות כאלה ואחרות שאתם סוחבים לפני תקופת השירות או האירוע בגינו אתם תובעים.

ככל וקצין התגמולים יחליט שלא להכיר בכם כנכים, תוכלו להגיש ערעור בזכות, לפי סעיף 33 לחוק הנכים, לבית משפט השלום.

ככל וקצין התגמולים הכיר בכם, תועברו למסלול של ועדות רפואיות בסמוך למקום המגורים (בד"כ בית לווינשטיין או ז'בוטינסקי בפ"ת. הצפוניים יתפנקו בנוף לים).

שיטת התשלום במשרד הביטחון שונה מביטוח לאומי, ונקבעת בהתאם לאחוזי הנכות שייפסקו לכם. גם כאן מדובר בתשלום חד פעמי או קצבה כאשר שיטת החישוב שונה ואינה נוגעת לגובה השכר אלא תשלום עבור כל אחוז בודד. בניגוד לביטוח לאומי שמשלם רק מענק או קצבה חודשית, ברגע שהוכרתם כנכי משרד הביטחון – תהיו זכאים למגוון הטבות, הנחות, טיפולים ותשלומים כאלה ואחרים.

ניידות – ההליך מתבצע במשרד הבריאות ולאחר מכן מועבר לביטוח הלאומי. מדובר ברשימה סגורה של ליקויים שאם תצליחו להוכיח שאתם סובלים אחד מהם, תהיו זכאים לקצבה חודשית ואולי אפילו לרכב שתוכלו לרכוש בהלוואה עומדת (90% הלוואה).

בנכויות הגבוהות, בד"כ עבור נכים קשים המרותקים לכיסא גלגלים, שווי הרכב יחד עם ההתאמות הנדרשות (מעלון, כיסא מצבים, הנמכת רצפה וכו') יכול להגיע למאות אלפי שקלים ויותר. את גודל הרכב לו תהיו זכאים ייקבע תקבע "וועדה לגודל רכב" במשרד הבריאות. נכות גבוהה יותר – רכב מפואר יותר..

קצבת נכות מקרן פנסיה – בכל חודש אנו מפרישים סכומים, בין אם כשכירים או עצמאיים, לקרן הפנסיה שלנו. הרציונל הוא שכשנפרוש לפנסיה, תהיה לנו קצבה חודשית קבועה שתכלכל אותנו.

ככל וקיימת לנו קרן פנסיה פעילה, במקרה של תאונה או מחלה הגורם לאבדן כושר עבודה (חלקי או מלא) ופגיעה בשכר, ניתן לתבוע את קרן הפנסיה שלנו ולקבל פיצוי חודשי.

התהליך הוא הגשת תביעה לקרן הפנסיה הפעילה לה הופרשו הכספים (מנורה מבטחים, הראל, מיטב דש וכו') בצירוף תיעוד רפואי תומך וכל הנספחים הנדרשים (ויש לא מעט).

תזומנו לוועדה רפואית לצורך קביעת שיעור הנכות ואי הכושר שלכם. ככל ותקבע דרגת אי כושר (כלומר מידת חוסר היכולת לשוב לעבודה) בהיקף של 25% ויותר, יכול ותהיו זכאים לקצבה חודשית. קרן הפנסיה תקבע לכם תקופות זמניות של אי כושר, ותזמן אתכם מעת לעת לוועדות נוספות כדי להאריך את תשלום הקצבה, בהן תידרשו להציג מסמכים רפואיים עדכניים.

פוליסות ביטוח – חלק ניכר מהאוכלוסייה מבוטחת במה שנקרא "ביטוחים פרטיים". קיימים מגוון רב של ביטוחים: בריאות, חיים, מנהלים ועוד. ברמה העקרונית, כל פוליסה "נתפרת" למידותיו של הלקוח ומדבור בהסכמה בכתב בין חברת הביטוח למבוטח. מה שקניתם ושילמתם – זה מה שתקבלו. במאמר זה אעסוק בביטוח תאונות אישיות בלבד.

ביטוח תאונות אישיות – חברת הביטוח תשלם לכם פיצוי במקרה של "אירוע תאונתי". לדוגמה: נפילה בבית או ברחוב, נפל עליכם עציץ בקניון, עשו עליכם פאול בכדורגל ושברתם את היד..

הסעיפים הנפוצים בפוליסה זו הם "שברים" ו-"נכות מתאונה".

שברים – ככל ואתם משלמים סכום ביטוח יסודי גבוה יותר מדי חודש, הסכום שתקבלו כפיצוי עבור השבר יהיה גבוה יותר. ככלל, כל איבר שווה סכום אחר לפי טבלה המפורטת בפוליסה. דוגמה: שבר בזרת שווה 3% מסכום הביטוח היסודי. אם רכשתם 100,000 ש"ח סכום ביטוח יסודי, קבלו 3% מסכום של 100,000 ש"ח, 3,000 ש"ח.

נכות מתאונה – גם כאן, הפיצוי הוא נגזרת של הסכום החודשי שאתם משלמים. אפשר לרכוש ביטוח של 10,000 ₪ עבור 100% נכות ועד למיליון ₪ עבור 100% נכות. לדוגמה: רכשתם ביטוח לפי סכום יסודי של 500,000 ₪ עבור נכות מקסימלית של 100%. רופא מומחה קבע לכם נכות של 20%. הפיצוי שתקבלו הוא 100,000 ₪ (בהנחה ואין 'התאמות' בפוליסה, קומבינה מעצבנת של חברות הביטוח).

טיפ חשוב ממני: בהנחה ויש לכם רישיון נהיגה ובפרט אם אתם רוכבים על אופנועים, תבקשו תמיד מסוכן הביטוח שלכם לרכוש ביטול חריג במקרה של תאונת דרכים. כלומר, שגם במקרה של תאונת דרכים תקבלו פיצוי. זה לא מגיע באופן אוטומטי וצריך לשלם שקלים בודדים בנוסף כדי להרחיב את הכיסוי. שווה..

קראתם הכל ועדיין יש לכם שאלות? תשאירו פרטים ואחזור אליכם בהקדם.